内镜在原发性十二指肠占位性病变中的应用价值

作者:消化界 / 公众号:zhgxhj 发布时间:2019-09-16


概要
对于十二指肠占位性病变患者,临床上多数采用了外科手术治疗如胰十二指肠切除术,其较高的死亡风险及不佳的预后严重影响着患者的生活质量。相比于传统外科手术治疗方案,内镜下治疗具有创伤小、修复时间短、对生活质量影响小等优点,但由于缺乏大规模前瞻性对照研究,其诊疗规范尚未统一。本文回顾性分析在首都医科大学附属北京友谊医院接受内镜下治疗的原发性十二指肠占位性病变患者的临床资料,归纳评估近年来原发性十二指肠占位的内镜下诊疗方案的应用价值。
研究是怎么做的?
一、研究纳入的标准
纳入标准:(1)2015年1月至2018年1月在首都医科大学附属北京友谊医院就诊的全部原发性十二指肠占位性病变患者;(2)年龄≥18岁;(3)针对十二指肠占位性病变接受了内镜下治疗。排除标准:(1)已明确诊断胃肠道息肉综合征的患者,如:黑色素斑-胃肠多发息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征,PJS)、家族性腺瘤性息肉病、胃底腺息肉病、多发性错构瘤综合征等;(2)已明确十二指肠占位性病变为继发肿瘤性改变的患者;(3)经术前评估不符合内镜下治疗条件,如病灶浸润达固有肌层,转外科手术治疗的患者。共计79例患者因原发十二指肠占位性病变进行了内镜下治疗,男46例、女33例,年龄(58.3±10.6)岁。其中在我院首诊的患者13例,外院转诊患者66例。
患者均接受了充分的术前评估,包括其一般情况、基础疾病、病变的大小、部位及周边解剖结构。患者均接受了关于手术的操作过程、手术风险及获益、备用诊疗方案的详细解释,并签署了知情同意书。根据相关指南要求,接受抗凝或抗血小板药物治疗的患者在手术前7 d均停止服药。
二、内镜下诊疗方案
内镜下治疗步骤:(1)术前评估,使用胃镜或十二指肠镜确定病变位置及与十二指肠乳头的解剖关系,根据情况行超声内镜评估病变来源及浸润层次。(2)根据病变大小、位置、来源及内镜下治疗的风险程度来选择合适的术式;如为黏膜层病变,未及黏膜下层,根据病变的大小、解剖结构的复杂程度选择内镜黏膜切除术(EMR)、内镜下分片黏膜切除术(EPMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD);如为黏膜下层病变,采用EPMR、ESD;如为较深的黏膜下层有较大穿孔风险或固有肌层来源,根据情况选择耙状金属夹缝合系统(OTSC)辅助的全层切除。(3)创面处理:病变切除后,根据情况使用氩离子凝固术(APC)、热活检钳凝固、钛夹等封闭创面,必要时使用荷包缝合技术或OTSC封闭创面(图1和图2)。术后常规予患者禁食禁水、胃肠减压、质子泵抑制剂抑酸、补液治疗。
图1
内镜黏膜切除术治疗十二指肠降段病变的操作过程 1A:白光下观察病变范围,黏膜下注射;1B:圈套器捕捉病灶,压紧收缩;1C:切除病灶后创面;1D:钛夹封闭创面
图2
内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠病变的操作过程 2A:白光下观察病变范围;2B:黏膜下注射;2C:黏膜下剥离病灶;2D:创面止血处理
三、切除标准
(1)整块切除:病变在内镜下一次性被整块切除。(2)完全切除:对于高级别上皮内瘤变或神经内分泌瘤患者,切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性。
研究得到了怎样的结果?
一、研究对象基线特征及内镜下表现无差异
79例患者中,病变位于球腔25例(31.6%),球降交界6例(7.6%),降部23例(29.1%),十二指肠乳头23例(29.1%),水平段1例(1.3%),1例(1.3%)患者同时存在降部和乳头的病变。79例患者内镜下病灶大小为(1.58±0.7)cm(范围:0.4~3.0 cm)。其中EMR 59例,ESD 5例,OTSC辅助的全层切除6例,EPMR 9例。并发症组与无并发症组患者的基线特征差异无统计学意义(表1)。32例位于十二指肠球腔、球降交界、水平段的病灶,均采用了胃镜进行内镜下诊疗。余47例十二指肠降段和乳头的病变中,有22例(46.8%)选用了胃镜(胃镜组)进行内镜下诊治,另外25例(53.2%)选用了十二指肠镜(十二指肠镜组)进行诊治,这两组病例的基线特征差异无统计学意义(表2)。
表1并发症组与无并发症组患者的基线特征
表2采用不同内镜治疗十二指肠降部和乳头部病变患者的基线特征
二、大部分病变来源于黏膜层
79例患者中,病变来源于黏膜层者71例(89.9%),包括10例(12.7%)高级别上皮内瘤变,35例(44.3%)低级别上皮内瘤变,12例(15.2%)慢性炎症,7例(8.9%)增生性息肉,4例(5.1%)胃黏膜异位,1例(1.3%)为囊肿,2例(2.5%)为错构瘤。病变来源于黏膜下层者8例(10.1%),包括3例(3.8%)神经内分泌瘤G1级,1例(1.3%)神经内分泌瘤G2级,2例(2.5%)脂肪瘤,1例(1.3%)Bruner腺腺瘤,1例(1.3%)为低危间质瘤。79例患者中,未达到整块切除的例数为8例(10.1%),其中7例(8.9%)为接受了EPMR治疗,1例(1.3%)为使用十二指肠镜对乳头部的EMR治疗。在最终病理结果为高级别上皮内瘤变的10例患者中,1例接受了EPMR,未能达到整块切除及完全切除,1例使用胃镜针对降部的EMR治疗患者术后病理提示一侧切缘存在低级别上皮内瘤变可能,未达到完全切除。
三、降部及乳头部病变在术后的并发症高于其他位置病变
79例患者均成功完成内镜下治疗,整体预后良好。并发症组和无并发症组的病变所处黏膜层次、治疗方式、创面封闭方式、内镜下病灶最大直径、手术时间、是否对降段及乳头段操作行支架预植入等因素差异无统计学意义(P>0.05)。全组79例围手术期发生并发症8例(10.1%),均发生于降部及乳头部,与其他部位相比发生率差异有统计学意义(P=0.012)。在这全部47例针对十二指肠乳头及降部的操作中,降部和乳头的并发症发生率差异有统计学意义[4.2%(1/24)比29.2%(7/24),P=0.048];胃镜组出现围手术期并发症1例(1/22,4.5%),为十二指肠降部ESD的治疗,出现术中穿孔,内镜下钛夹联合热活检钳处理创面,保守治疗不佳,转外科行修补术后好转出院。十二指肠镜组出现围手术期并发症7例(7/25,28.0%),均为十二指肠乳头部EMR的治疗,其中1例术中予钛夹封闭创面,术后出现迟发出血,予急诊内镜电凝止血术后好转;另6例出现术后轻度胰腺炎,经保守治疗后好转。十二指肠镜组并发症发生率高于胃镜组[28.0%(7/25)比4.5%(1/22),P=0.037]。发生并发症的8例患者术中均未行预防性支架置入治疗,预后均良好。
研究带来哪些提示?
十二指肠占位性病变是一种较为少见的疾病。既往文献中报道较少,其部分原因与其特殊的、相对暴露困难的解剖位置有关。十二指肠肠段围手术期并发症风险较高,特别是在位置相对固定的十二指肠降段及乳头部,创面的处理则更为困难,限制了内镜下诊疗技术的推广和应用。
既往文献报道十二指肠原发性占位性病变中息肉及良性病变所占比例较高,与我院数据相似,其余疾病病种则有较大差异,如我院收治的79例患者中超过10例(12.6%)为较高恶性倾向疾病,考虑与我院大部分患者均来自外院转诊有关。鉴于样本的数量限制,难以准确预估在广大人群范围中的疾病谱。
本次研究除去行EPMR等特殊操作的影响,全部70例非EPMR治疗的患者中,有69例(98.6%)患者的十二指肠病灶获得了完整切除治疗,较既往文献报道均有所提高。全部10例高级别上皮内瘤变的患者中,整块切除率90%(9/10),完全切除率80%(8/10),考虑对原发性十二指肠占位性病变进行内镜下诊疗的疗效是肯定的,但需要警惕高级别上皮内瘤变治疗的病变残留风险,受限于病例数量的稀少,未能得出具有统计学意义的结论。
十二指肠肠段病变的围手术期并发症主要受病变占位的大小、病变的位置、患者的合并症、充分的术前准备、操作者的内镜经验等诸多因素的影响。目前对于十二指肠降段及乳头的操作有两种内镜选择方式,两者各有其优势及劣势。胃镜(直视镜)有良好的直视视野和操作灵活性,但由于十二指肠降段和乳头的特殊解剖结构,往往在直视镜下形成管状-纵行视野,不利于观察;十二指肠镜(侧视镜)优势在于可提供十二指肠乳头区域的良好观察角度,但无法通过透明帽维持切口处的间隙和张力,不利于乳头和降段外侧壁距离的判断,导致手术相关并发症的发生。本研究分析后发现并发症均发生于十二指肠降段和乳头部的操作(8/47,17.0%),且围手术期并发症更多地发生于使用十二指肠镜的操作中(P=0.037)。而在内镜手术过程中,术者对于个体病灶治疗难度的判断、习惯也为内镜的选择及发生并发症之间的因果关系增加了不确定性,提示我们在位于十二指肠降段和乳头部的操作及使用十二指肠镜的操作中,要更加注意并发症的发生。针对十二指肠降段和乳头部的操作,使用哪种内镜下诊疗方案和内镜类别,因样本量有限,多因素分析结果置信区间过宽,且统计效率可能不足,有待大样本的研究进行验证。
本次研究中我们发现全组围手术期并发症的发生率为10.1%(8/79),对于十二指肠降部及乳头部操作的全部并发症发生率为17.0%(8/47),穿孔2.1%(1/47)、出血2.1%(1/47)及术后急性胰腺炎(12.8%)均低于或近似既往文献报道,说明内镜下治疗十二指肠原发性占位性病变的治疗方案安全性较高。但考虑到本次研究仅纳入79例患者,且大部分患者(66/79,83.5%)来自于外院转诊,其疾病复杂程度较高,对手术操作医生的要求也相应较高,影响因素多,存在一定程度的偏倚。
内镜下荷包缝合与OTSC辅助的内镜下治疗方案是在固有肌层、全层肠管层面上切除病灶及闭合创面的有效手段,在管腔小、管壁薄、血供丰富的十二指肠病变治疗上有着很大的发展空间。在本次研究中,有10例患者采用了OTSC金属夹辅助的全层切除治疗及内镜下荷包缝合术,均获得了满意的结果,10例患者的手术病灶均达到了整块切除及完全切除(R0),且无手术相关并发症的发生。相比于EMR,ESD的操作需要更长的学习周期及更高难度的内镜操控技术,近年来不断发展的前沿内镜诊疗技术则有着更大的应用前景。
综上,内镜下治疗原发性十二指肠占位性病变是安全有效的,对位于十二指肠降段及乳头部的操作和使用十二指肠镜治疗的情况下,要更加警惕并发症的发生。鉴于疾病本身的少见,本次研究纳入数量较少,初步评估内镜下治疗有效,有待进一步扩大样本量的研究。
参考文献(略)
文章来源:中华消化内镜杂志, 2019,36(5) :323-327.
作者:隗永秋, 周巧直, 李鹏, 冀明 牛应林 王拥军 张澍田 朱思莹 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科
转自:消化科空间
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