根管口的寻找方法以及技巧和遗漏处置,这一篇就够了

作者:懂点儿牙 / 公众号:dongdianerya 发布时间:2018-12-06


根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状,很难从形态上辨认根管口;多根牙则有呈漏斗状的根管口,但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。 临床上,多根管牙若因某些原因,寻找根管口有困难时,除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外,还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。
1.多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积,或髓石,或髓腔钙化,或根管形态变异等情况,而使根管口不易查找时,可借助于牙齿的三维立体解剖形态,从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态;并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况;牙根对牙冠的关系; 牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。2.除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈,以便充分暴露髓室底的根管口。3.采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂,以彻底清理髓室后,根管口就很可能被察觉出来。4.探测根管口时,应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查。并且还应注意按照根管的方向进行探查。5.髓室底有几条发育沟,都与根管的开口方向有关,即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮,可望打开较紧的根管口.6.当已经指出一个根管时,可估计其余根管的可能位置,必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质,然后使用锐利探针试图刺穿钙化区,以找出根管口,除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟,以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。7.在髓室底涂碘酊,然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘,着色较深的地方常为根管口或发育沟。
8。透照法:使用光导纤维诊断仪的光源透照颊舌侧牙冠部之硬组织,光线通过牙釉质和牙本质进入髓腔,可以看到根管口是个黑点;而将光源从软组织靠近牙根突出处 进行透照,光线通过软组织、牙骨质和牙本质进入髓腔,则显示出根管口比附近之髓底 部要亮些。

对于寻找不太明显的根管口,有以下几种常用技巧
1、髓室底的水平相当于釉牙骨质界的水平,继发牙本质的形成不会改变这个规律,所以,釉牙骨质界可以作为寻找和确认髓室底的固定解剖标志。
2、在釉牙骨质界水平的牙齿横截面上,髓腔形状与牙齿断面形状相同,并且位于断面的中央,就是说,髓室底的各个边界距离牙齿外表面是等距离的。
3、继发性牙本质形成有固定的位置和模式,在髓腔的近远中颊舌四个侧壁,髓室顶和髓室底表面成球面状形成。
4、颜色规律
(1)髓室底的颜色比髓腔壁的颜色深,即髓室底的颜色发黑,髓腔壁的颜色发白,黑白交界处就是髓室底的边界。
(2)继发性牙本质比原发性牙本质颜色浅,即继发性牙本质是白色的,原发性牙本质是黑色的。
6、沟裂标志:根管口之间有深色地沟裂相连,沟裂内有时会有牙髓组织。当根管口被重重地钙化物覆盖时,沿着沟裂的走向去除钙化物,在沟裂的尽头就能找到根管,这是相当快速而安全的技巧。
7、根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底交界处。
8、根管口一定位于髓室底的拐角处。
9、根管口分布对称性规律:除了上颌磨牙之外的多根牙,在髓室底画一条近远中方向的中央线,根管口即分布在颊舌两侧,并且对称性排列。就是说,颊舌根管口距离中央线的距离相等,如果只有一个根管口,则该根管口一定位于中线上或其附近不会偏离很大。根据这个规律可以快速的判断下磨牙是否存在远中舌根管。

对于下切牙,国人30%有2个根管,其中常遗漏舌侧根管;
上颌前磨牙,因双根管发生率在80%以上,因此在探查根管时,以两个根管为目标进行定位,上颌前磨牙高发楔状缺损导致颊侧根管冠段钙化,同时颊侧根管口有时极度偏向颊侧,因此临床上常发生遗漏;
上颌第一磨牙近颊根多根管发生率在60%左右,临床上常遗漏颊腭侧根管,即MB2。
对于下颌第一磨牙,如果远中根有两个根管,则近中根一般都有两个或两个以上的根管,同时因国人该牙独立远舌根发生率高于30%,而该牙根多位于远中舌轴角颈部,根管口在髓室底极度靠远中舌侧,根管细小弯曲,临床上易遗漏。
对于下颌第二磨牙,国人C形根管发生率高,远中根管与近颊根管相连呈C形,在临床上引起高度重视,反而近舌根管口因其位置靠近舌侧同时位于近舌牙尖的下方,且该根管细小,临床上易遗漏。
对于变异牙根及根管,只有通过影像学诊断,分析变异根管解剖。
X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。建议用平行投照技术进行拍摄,便于观察牙根外形和根管影像的走向和变化。如怀疑有牙根变异,可以改变投照角度,将重叠的牙根分开。
a 颊舌向X线片;b 偏角投照X线片
当下颌第一磨牙存在远中舌根时,常常可以通过X线片观察到远中有双根影像; 下颌第一前磨牙有2个以上根管时,X线片主根管影像常表现出突然消失或者中断。
a 主根管影像消失(如黑色箭头所示);b 根充片证实主根管在中下段分叉
主根管遗漏的处理
主根管遗漏首先必须通过仔细检查明确诊断,确定是否存在遗漏根管以及哪个根管被遗漏,必要时可以选用CT或者牙科CT扫描进行检查。只有定位明确后,才能进 行有效的疏通。一般,遗漏根管的再疏通率较高。

a CT扫描显示上颌侧切牙双根管;b主尖锉X线片;c根充片
如对MB2根管的定位和疏通研究发现,上颌磨牙96%存在MB2根管口,有80%能疏通,虽然显微镜的使用有利于MB2根管的探查,但仍有部分难以疏通。研究认为,MB2根管不能疏通的原因可能是由于存在弯曲、肩台或有髓石、碎屑等阻塞物。
侧副根管遗漏处理
侧副根管遗漏针对目前的治疗技术水平来说,侧副根管的遗漏难以避免,处理方法只有加强根管的机械和化学预备,可以辅助使用超声冲洗,以期打开侧副根管在主根管壁的开口,使消毒药物进入侧副根管。推荐用热牙胶充填根管,使流动牙胶和糊剂充填上述不规则区域。

a 初尖锉X线片;b根充X线片(根管侧支如箭头示)
染色法
将染料滴入髓室,然后用清水冲洗并干燥髓室,遗漏根管的根管口通常会有染料残留。如亚甲基蓝,因遗漏根管内残存牙髓组织,常被染成蓝色。碘伏,遗漏根管口处颜色较深。
发泡试验
髓室清理干净后,将次氯酸钠溶液滴入,等待数分钟,可见遗漏根管口处有小气泡冒出。
显微镜超声技术应用
显微镜具有放大和照明作用,能够更清楚地观察髓室底的情况。一般情况是多根牙的髓室底常呈凹陷,凹陷最深的部位常为根管口;根管口部位常呈漏斗状;根管口之间常存在一条低于髓室底的深色沟即发育沟,在沟的末端常是根管口所在的位置。对于髓室钙化或根管口上方存在大量继发性牙本质形成牙本质悬突,在显微镜下常为白垩色,利用超声波工作尖将其去除,暴露下方的深色髓室底发育沟线。
附:上颌磨牙根管口定位:
1、近中颊根管口(MB)位于近中颊尖之下,远中颊根管口(DB)位于MB根管口的远中,比MB根管口的位置略偏舌侧。腭根管口(P)最粗大,一般位于近中舌尖下方。
2、定位近中颊根的第二根管口(MB2)是该组牙入路预备的一个难点,有时三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口。MB2根管口通常位于MB根管口舌侧1.82mm之处。
定位MB2的方法:在MB根管口和P根管口的连线上,由DB根管口向MB-P连线引一条垂线,两线的交点即为MB2根管口的位置区域。

下颌磨牙根管口定位:
1、近中根管口(MB)位于近中颊尖下,近中舌根管口(ML)位于中央沟走向近中边缘嵴的直线上。远中颊根管口(D)常位于咬合面颊沟、舌沟和中央沟的交叉处下方。
2、四根管发生率约35%-43%,远中颊根管口(DB)常位于D根管口的颊侧偏近中。远中根管口的定位方法:在近中二根管的连线中点向远中做垂线或顺着髓室底表面近远中的暗线向远中探寻,若远中根管口恰好位于垂线之上或暗线的尽头,多数为一个远中根管;若远中根管口偏于垂线或暗线的一侧(多为舌侧),则还应在其对侧(颊侧)找到第四根管口(DB根管)。


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