2019 | 叶平、陈纪言、廖玉华、聂绍平、王伟民共献“护心锦囊” OCC

作者:东方心脏病学会议 / 公众号:OCC_MD 发布时间:2019-11-01

内容提要
5位专家权威解读“护心锦囊妙计”,精彩不容错过
叶平:富含甘油三酯脂蛋白与冠心病风险的新观点
陈纪言:ACS患者PCI术后何时停用抗凝药
廖玉华:中国扩张型心肌病诊断和治疗指南解读
聂绍平:急性肺栓塞团队救治理念、模式与意义
王伟民:解读2018年度中国冠状动脉内旋磨术数据
01
富含甘油三酯脂蛋白与冠心病风险的新观点
解放军总医院 叶平
有多项研究显示,尽管他汀可以有效降低心血管风险,但未能解决高甘油三酯(TG)血症,仍然存在心血管剩留风险。
我国流行病学调查显示,中国成年人血脂异常以低高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)血症、高甘油三酯血症(HTG)为主。我国他汀治疗人群中仍有高达47.6%的患者伴HTG和(或)低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症;在极高危患者人群中,其比例更高达74.2%。
HTG的产生与胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病、代谢综合征的高TG与肝脏过多合成富含甘油三酯的脂蛋白有关。HTG与心血管病和急性胰腺炎密切相关。TG轻-中度升高主要与动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)相关,而TG重度升高则导致急性胰腺炎风险明显升高。遗传学研究表明,HTG与心血管疾病存在因果关系。在肝脏合成过多的富含TG的极低密度脂蛋白(VLDL)时,通过体内复杂的脂质交换,导致富含TG脂蛋白(残粒脂蛋白)胆固醇(TRL-C)增高。流行病学研究显示,残粒脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高的分布十分近似,HTG引发富含甘油三酯脂蛋白的胆固醇增高可以促进动脉粥样硬化。另一项显示,残粒胆固醇增高可增加心血管及全因死亡风险,增加心肌梗死风险。孟德尔随机遗传学研究和流行病学研究均显示,高TG与ASCVD具有因果关系。空腹TG水平升高与急性冠脉综合征(ACS)的短期及长期风险密切相关。
近期,日本CHART-2研究对陈旧性心肌梗死患者进行8.6年随访,研究结果显示,在他汀治疗基础上高TG影响心肌梗死患者预后,无论LDL-C如何,TG增高(>150 mg/dl)可增加再发心肌梗死风险。非-HDL-C升高与再发心肌梗死相关,而与LDL-C无关。
2019年ACC上公布的REDUCE-IT研究发现,心血管风险高危的HTG患者在服用他汀类药物使LDL-C达标的基础上,每天服用大剂量(4 g)ω-3高纯度鱼油干预HTG可减少主要不良心血管事件风险达30%。REDUCE-IT研究开启了对于心血管病高危和极高危患者在他汀治疗基础上将HTG作为新的干预靶点的重要证据。
对于轻中度HTG患者,临床医生应聚焦ASCVD的预防。首选他汀使LDL-C达标,如TG>2.3 mmol/L,应首先纠正导致HTG的危险因素,注意强化生活方式干预,如仍显示HTG,可选择他汀+PPAR-α激活剂(贝特类)或者他汀+高剂量鱼油进行治疗,使非-HDL-C水平达标。对于重度HTG,临床医生应聚焦预防急性胰腺炎,积极使用现有的降TG药物,强化生活方式干预。未来,抗ANGPTL3单克隆抗体也有望成为降低TG的新药物。
02
ACS患者PCI术后何时停用抗凝药
广东省人民医院 陈纪言
充分的抗血小板及抗凝治疗在急性冠脉综合征(ACS)治疗中尤为重要。指南指出,无论是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或是非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂均是ACS治疗的基石。
在抗血小板的基础上联用抗凝治疗,可以强化抗栓效果,降低缺血事件的风险。而随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的广泛开展,ACS患者的冠脉血流得以显著改善继而缺血事件进一步下降。现有指南建议所有ACS患者PCI前都应该接受抗凝治疗,同时建议PCI后可以暂停抗凝治疗,随着比伐卢定的临床应用,对PCI术后抗凝的管理有了新的证据与建议。
对于接受PCI的ACS患者,兼顾缺血与出血联合围术期抗凝及抗血小板治疗能明显改善ACS患者的临床预后。但是,PCI中抗凝伴随的出血风险增高,同样影响患者预后。因次,抗凝药物的选择、抗凝药物的启用及停用时机对ACS患者预后有重要影响。
目前对于ACS患者围术期抗凝药物的选择,主要包括普通肝素,比伐卢定及依诺肝素。2018ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐PCI术中常规使用普通肝素,可使用依诺肝素或比伐卢定替代,并建议在PCI后可以停用。但是,HORIZONS-AMI、EUROMAX、HEAT-PPCI等研究发现,接受比伐卢定抗凝治疗组急性支架内血栓发生风险增加。相关学者认为,这可能与PCI后停用比伐卢定,而口服P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用尚未起效,中间存在支架内血栓形成的高风险期有关。而根据BRIGHT、MATRIX的研究结果提示,PCI后比伐卢定足量维持3~4小时,并不增加出血风险,而有效减少围术期再发心肌梗死等风险,降低30天乃至1年的不良事件发生率。而对于选择普通或者低分子肝素抗凝的患者,如果术中发现血栓负荷和(或)PCI后发生无复流,术后继续使用抗凝也是合理的选择。
总体而言,ACS患者PCI术后何时停用抗凝药,与抗凝药物的选择,术前冠脉血栓负荷、血运重建后冠脉血流情况及患者的缺血与出血风险相关,应该综合考虑。
03
中国扩张型心肌病诊断和治疗指南解读:扩张型心肌病早期诊治的新起点
华中科技大学同济医学院附属协和医院 廖玉华
近期发表的中国扩张型心肌病诊断和治疗指南(以下简称指南)提出扩张型心肌病(DCM)免疫标记物和免疫学治疗创新性的理念与方法,得到国内外同行的好评。
倡导早期病因诊断
该指南倡导DCM病因诊断,根据遗传标记物和免疫标记物的检测,有助于家族性DCM和免疫性DCM、围生期心肌病、特发性DCM的病因诊断,积极推荐抗心肌抗体的临床检测。
该指南提出DCM早期诊断路径:临床发现不明原因的心脏结构和(或)功能变化:(1)左心室扩大但是LVEF正常,(2)LVEF 45%~50%,(3)心电传导异常;建议进行心肌病有关基因变异的检测(家族性DCM)、血清抗心肌抗体检测(免疫性DCM)、磁共振平扫与延迟增强成像检查发现心肌纤维化。该指南列举国内外临床资料,抗心肌抗体在41%~85%特发性DCM、60%家族遗传性DCM和46%~60%围生期心肌病患者检出阳性,指南推荐对于心脏扩大非缺血性心衰患者,常规检测抗心肌抗体,提供DCM免疫诊断、指导针对性治疗和预测DCM猝死和死亡风险。
创新性提出免疫学治疗
鉴于DCM患者抗心肌抗体检测阳性率很高和临床试验证据,该指南创新性提出DCM免疫学治疗。
阻止抗体致病作用的治疗:指南推荐针对不同抗体阳性患者早期应用β受体阻滞剂和地尔硫卓治疗。
免疫吸附治疗:免疫吸附/免疫球蛋白补充(IA/IgG)治疗可用于DCM抗心肌抗体阳性患者。
免疫调节治疗:中国十二??五支撑计划多中心随机双盲安慰剂对照QLQX-DCM临床试验,证实中药芪苈强心胶囊治疗新近诊断的DCM患者具有免疫调节作用和改善患者心功能。
三类神经激素拮抗剂治疗心力衰竭:针对心力衰竭病理生理机制三大系统(交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统、利钠肽系统)的三类神经激素拮抗剂[β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮受体拮抗剂(MRA)]被证实能够降低心力衰竭患者的患病率和病死率。ARNI尤为适合DCM的心力衰竭治疗,扩大的心室受牵拉释放B型利钠肽(BNP),沙库巴曲缬沙坦抑制中性内肽酶,保留内源性BNP不被降解,能够发挥更好的治疗作用。
04
急性肺栓塞团队救治理念、模式与意义
首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平
由于肺栓塞患者的临床表现千差万别,病情隐匿、危重,在诊断时漏诊误诊率极高。国外综合性医院住院死亡患者的尸检数据显示,肺栓塞的阳性率高达13%。国外新近研究显示,在每6例晕厥患者中就有1例为肺栓塞,该结果令人瞠目。另一方面,肺栓塞的早期死亡率极高。美国尸体解剖研究表明,在不明原因的住院患者死亡中,大约有60%死于肺栓塞。临床研究显示,肺栓塞在起病1小时内死亡率达10%,未经治疗的肺栓塞死亡率可高达30%,早期有效诊治可以避免80%的患者死亡。
在世界范围内,肺栓塞长期被临床医生误认为少见病或罕见病,以至于多数患者未能得到及时诊断和有效救治。由于肺栓塞的早期救治可涉及的学科专业较多,亟需多学科团队在第一时间做出正确评估和治疗决策。
PERT(pulmonary embolism response team, PERT)是肺栓塞救治团队的简称。2012年,全球第一家多学科参加的PERT团队在美国麻省总医院建立。为了提高肺栓塞的救治水平,美国学者Kenneth Rosenfield教授于2015年发起成立了PERT联盟,该多学科救治模式能显著改善肺栓塞患者预后和生活质量,引起了国际学术界广泛重视。
在我国,肺栓塞的治疗一直以来是临床工作的难点,顺应国际形势成立PERT团队迫在眉睫。2017年7月,在国际肺栓塞救治团队联盟(PERT Consortium)的指导下,亚洲第一支专注肺栓塞多学科联合救治的PERT团队在北京安贞医院成立,包括急诊危重症中心、呼吸与重症科、介入科、血管科、心外科、体外循环中心、血液科、影像科、超声科、核医学科等科室。通过成立跨学科的PERT团队,实现PERT工作组“快速反应、联合行动、正确决策”的救治目标。同年10月,北京安贞医院牵头成立了中国肺栓塞救治团队联盟,由此开启了我国急性肺栓塞多学科团队救治的新模式,为高效推进我国肺栓塞综合救治水平与国际接轨做出贡献。
05
解读2018年度中国冠状动脉内旋磨术数据
北京大学人民医院 王伟民
随着中国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的提高和普及,越来越多的冠脉复杂病变可以接受介入治疗,与此同时,冠脉内旋磨术不断得到普及,在冠状动脉钙化病变治疗方面发挥着重要作用。
2018年度,全国共开展旋磨术6189例(来源为波科医院植入数据系统),较2017年的4339例增长42.64%;渗透率从2017年的0.58%升至2018年的0.68%(来源为历年CCIF数据);全国范围内漏报率为16.6%(来源为消耗数量与植入上报数量的差值)。
不同医院规模中,PCI大于2000例的医院开展旋磨术3116例,较2017年增长72.82%;PCI小于500例的医院开展旋磨术1486例,较2017年增长115.36%;而PCI在500-2000例之间的医院开展旋磨术共计1587例。
2018全年全国消耗推进器7216个,每使用一个推进器,约消耗1.11根旋磨导丝,而每使用一个推进器,约消耗1.15个磨头,其中1.25 mm磨头占比从2017年的36%降至30%, 1.50 mm磨头占比从2017年的55%升至59%。
从各省市自治区的统计数据来看,2018全年开展旋磨术最多的是北京市(797例),其次是河南省(694例)和广东省(561例),而渗透率最高的是重庆市,达到1.51%。
2018全年开展旋磨术最多的医院是郑州大学第一附属医院(264例),其次是广东省人民医院(232例)和北京安贞医院(180例)。相较2017年,增长最多的是郑州大学第一附属医院(增长115例),其次是安徽省立医院(增长86例)、中国人民解放军总医院(增长79例)、温州医科大学附属第一医院(增长79例)。
并发症方面,2018全年CFDA不良事件反应中心接到旋磨术有关不良事件共计5例,不良事件总发生率为0.08%,其中磨头嵌顿3例,旋磨导丝缠绕1例,慢血流1例。上述不良事件比例低于其他PCI术式并发症。波科质控系统接到旋磨术程序失败共计136次,占总手术例数的2.2%,其中推进器漏气导致的旋磨术程序失败共计66次,占比48.5%,磨头导管与推进器连接问题导致的手术程序失败共计41次,占比30.1%,其他情况如产品包装问题、旋磨导丝打折等。
并发症上报难免存在漏报,实际并发症发生率要高于上报数。作为常见并发症,无复流、慢血流的发生率要远高于上报数据,但是,得益于旋磨术操作人员水平提高和技术普及应用,相较几年前,其并发症发生率呈下降趋势。未来通过规范化的操作流程来避免上述问题,是提高旋磨术成功率的关键。
目前国内同行对旋磨术掌握熟练度不够,患者更容易接受PCI,在一定程度上阻碍了旋磨术的大规模开展。此外,当前全国每年有超过90万例PCI(来源为历年CCIF数据),但旋磨术仅有6000多例,这远远不能满足临床需求,特别是严重冠脉钙化病变,旋磨术治疗远远不够。期待与大家一起努力,推进旋磨术在我国的规范化普及工作。
END

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